Imię i nazwisko: ………………………………………………………..

Adres e-mail: ………………………………………………………..

Telefon: ………………………………………………………..

Numer zamówienia: ………………………………………………………..

Data otrzymania przesyłki: ………………………………………………………..

Zwracany produkt / produkty: ………………………………………………………..

Powód zwrotu (opcjonalnie):

Dane do zwrotu środków (jeśli inne niż użyte przy płatności):

Podpis klienta: ………………………………………………………..

Data: ………………………………………………………..